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【经典病例】肾癌术后孤立性肺转移

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发表于 2018-12-26 12:04:09 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
患者,男性,56岁。于2008813日入院。
一、主诉
体检发现右肾占位7天。
二、病史询问
() 问诊的主要内容及目的
1.是否存在肾癌的典型症状(疼痛、血尿和腰部包块)及其特点??早期肾癌一般因肿瘤较小或隐匿,对肾脏、肾包膜及其周围组织影响较小,因而多数早期患者几乎没有任何症状,以偶然体检发现为主。
随时间延长,肿瘤持续增大,可对肾实质、肾包膜、肾周脂肪、周围肌肉以及周围脏器进行挤压或侵犯,从而出现一系列相关症状,包括腹部不适、肿胀感以及疼痛,严重者可出现持续的剧烈疼痛。
肿瘤侵犯集合系统后并持续增大,肿瘤内及肾实质血管破裂出血汇入集合系统,混合尿液通过输尿管、膀胱,经由尿道排出形成血尿,多数表现为无痛问歇性血尿,严重者可见血凝块。身材瘦弱者在肿瘤持续增大时还可能扪及腰部肿块,这提示肿瘤巨大。
2.肾癌的其他症状及其特点??持续性骨痛或骨折、刺激性干咳及咯血是肾癌转移灶的典型症状,往往提示骨转移、肺转移可能。血压升高、消瘦、恶病质、发热等临床症状时常提示肾癌副瘤综合征可能。
3.患者的既往病史和家族遗传史??肾癌发生与吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物有关。另外,不应忽略的是VHL综合征,表现为血管母细胞瘤合并肾脏或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾癌以及外皮囊腺瘤等疾病,因此,需要详细询问相关既往病史。多数患者为散发性,遗传性或家族性肾癌所占比例为2%~ 4%,因此也需要了解直系亲属既往患有恶性肿瘤与否。
()问诊结果
患者是体检发现右肾占位7天,无明显腰酸腰痛、肉眼血尿、尿频尿急、发热、骨痛,咳嗽、消瘦等不适。患者否认既往高血压、糖尿病、长期吸烟等相关病史及家族肿瘤病史。201011月胆囊切除术,否认其他手术史。无传染病、过敏、输血史。已婚育,家人体健。
思维提示:不同期别的肾脏肿瘤具有相互联系又不尽相同的症状体征。肾癌高发年龄为50~70岁,男女比例为1.8:1。患者系中年男性,7天前体检时发现右肾占位,其年龄正处于高发病年龄。同时问诊时需要详尽了解患者存在的临床症状,肾癌三联征(疼痛、血尿和腰部包块)实际发生率不到6%~ 20%,一旦出现常常提示疾病严重。特别不应忽略副瘤综合征,血压升高、乏力、消瘦等可能是患者唯一的临床症状,通过检查还可以发现红细胞增多、肝功能异常、高血钙、高血糖、凝血功能异常、溢乳等副瘤证合征表现。VHL 综合征是最常见的有关肾癌的遗传病之一,具有多脏器病变以及肿瘤传病史。通过询问和进一步检查可逐步明确鉴别诊断。既往吸烟、肥胖、高血压病于病史则体现外部环境或其他疾病对肿瘤发生可能的影响。 因此,这类患者的既往病史、遗传病史、直系亲属的肿瘤病史不可忽视。
三、体格检查
(一)重点检查内容和目的
? ? 患者无明最临床症状,体格检查显得尤为重要,应特别注意有无贫血貌、发热、腰部包块、肾区叩痛、输尿管走行区压痛等情况。
(二)体格检查结果及思维提示
? ? 体格检查: T:37 ℃;HR:72次/:R:18次/BP:130/80mmHg;身高173cm:体重77kg。一般情况意识清醒,精神安静,营养良好,发育正常,自动体位,检查合作。皮肤、粘膜未见黄染及出血点。无瘀斑、红肿及皮下结节。全身浅表淋巴结末扪及明显增大。头部及其器官外观无畸形,巩膜无黄染、瞳孔等大,对光反应存在,伸舌居中,咽喉无充血,扁桃体大小正常。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸均匀、清晰。心律齐,心率72次/分,未闻及病理杂音。右上腹可见陈旧性手术瘢痕。腹平软,无压痛及反跳痛,右肾区轻叩痛,左肾区无叩痛,输尿管走行区无压痛和叩击痛。肝肋下未及。剑突下未及,脾肋下未及。亦未扪及明显肿块。外生殖器发育正常。
? ? 思维提示:体格检查是诊疗行为的重要组成部分,尤其是针对无典型临床症状患者,往往可以通过体格检查提供蛛丝马迹,有助于疾病的鉴别诊断和程度期别的判断。对于肾胜肿瘤,部分体格检查阳性结果缺乏特异性,体检只是综合判断的依据之一。实验室和影像学检查对于肾脏肿瘤的分期判断价值更大。

四,实验室和影像学检查
1.泌尿系彩超??左侧肾用大小形态正常,肾内结构清断,血流分布正常。右管上极见低回声78mmX72mmX86mm,边界不清晰,形态不规则,内部回声不均匀,可见点条状血流信号。肾门未见肿大淋巴结。提示:右肾上极实质不均质占位(MT可能)。??
2腹部增CT??右肾上级前部占位,约37mmX40mm,局部凸起肾脏轮廊之外,平扫为等稍高密度,增强后明显不均与强化。边界不清。
3.腹部增强MR? ?右肾上极类圆形占位,边界尚清,约48mmx 39mm, T1WI等低信号,T2WI 不均匀高信号,增强后明显不均匀强化。
4.胸部平扫CT未见明显异常。
5.肝肾功能? ?ALT 25.2IU/L; AST 22.5IU/L;血清尿素氮6.43mmol/L:血肌酐100umolL:血清钙2.30mmo/L:血钾3.56mmo/L;碱性磷俊酶92IU/L,均正常。
6.血常规WBC 5.5x10/L; RBC 4.74x 10'L; HGB 152g/L; PLT167*10L.
7.尿常规??白细胞1/HP:红细胞1/HP;尿蛋白(一)。
8.静脉肾盂造影??右肾盂可以充盈缺损,左侧肾盂显影良好。
思维提示:肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为患者术前评估
及预后判定有一定的价值。确诊则需要依靠病理学检查。患者入院必做检查包括血常规、肝肾功能、电解质、尿常规以及胸部平扫CT、腹部B超、腹部增强CT/MR检查。根据患者实际情况和临床症状,还可考虑加射性同位素肾图或静脉肾孟造影、骨扫描、头颅CT/MR。对于良好经济条件患者或需要明确全身转移病灶情况或相关治疗疗效可考虑PET-CT检查。早期患者不推荐穿刺活检明确病理。
五、治疗方案的制订及效果
()治疗方案及理由
腹腔镜右肾肿瘤根治术。患者入院评估右肾肿瘤位于上极,已接近5cm且位置靠近肾门血管,向外凸起明显,向内侵犯较深,综合考虑选择根治性手术切除患者获益最大。
()治疗结果
经过详细交流和术前谈话,患者及家属同意上述治疗方案。术中可见:右肾肿瘤位干右肾中上极,大小约6cmx5cmx5cm,切面呈现红黄相间,中央有坏死病灶。肿瘤局部疑似突破肾包膜,侵犯肾盂和右肾静脉。右肾肾门处无明显肿大淋巴结。
()术后病理诊断
透明细胞癌,Furmam分级2级,肿瘤切面灰白灰红,大小5.8cmX5cmX4cm环死(+),纤维被膜侵犯(-),肾周脂肪侵犯(-),输尿管切缘( -,脉管内整栓(-),神经侵犯(-),深静脉瘤栓(+),肾上腺侵犯(-),肾盂侵犯(+)
思维提示:根据现有检查,患者诊断考虑为右肾肿瘤,为cT2N0MO。依据临床常用的RENAL评分,区分低(4~6)、中(7~9)、高度复杂性(10~12),该患者评分为10分。对于这一期别,选择腹腔镜右肾肿瘤根治术是恰当的选择。根据术后病理分期为pT3N0M0。对于这类患者术后辅助治疗尚无肯定获益方案,本患者最终采纳术后辅助干扰素300MIU皮下注射,隔天一次,连续治疗3个月。
六、根治术后肺孤立转移病灶的手术治疗
患者根治手术后定期随访检查,在术后2年复查CT发现左上肺叶出现新发结节。结合患者相关病史,考虑右肾癌术后肺转移可能性大。患者无任何临床症状,进一步完善腹部B超、腹部CT、骨扫描等检查。结果提示目前患者仅存在肺部新发转移病灶。结合肺部新发病灶位置和大小经泌尿外科、影像医学科、胸外科,放射治疗科、化疗科多学科讨论,决定施行左肺结节切除术。术后病理提示左上肺)腺癌,肿瘤直径1.2cm,结合病史符合透明细胞胞性肾细胞癌肺转移。术后CT复查提示肺部转移病灶已切除。
思维提示:对于根治性肾切除术后复发的常见部位是肺、肝和骨骼。这些部分是术后定期复查的重点,特别是存在临床新发症状时。对于根治术后单一肺转移病灶且一般状况良好的患者,完善检查明确为孤立性肺转移病灶的,可以考虑外科手术治疗。
七、再发肺转移病灶的靶向治疗
肺部病灶切除术后2年,患者定期复查胸部CT再次提示左上肺新发结节,经多学科疑难病例讨论,决定采取舒尼替尼50mg,口服,每日1次,4/2周方案治疗。患者服用后出现手足综合征、血白细胞下降等不良反应,经过对症处理后好转,未见其他明显不良反应。之后定期复查胸部CT,至今已4年,肺部病灶稳定,未见持续增大。
思维提示:靶向药物出现前,中高剂量IFN-aIL-2是转移性肾癌标准一线治疗,但客观反应率和中位无进展生存时间非常低。靶向药物的出现,显着提高mRCC患者的客观反应率,明显延长无进展生存时间和总生存时间。常见靶向药物包括:索拉非尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、依维莫斯、阿昔替尼、帕唑帕尼等。
八、对本病例的思考
1、肺孤立转移病灶的切除价值? ?回顾性研究表明,根治性肾切除术后孤立的转移灶如能完全切除,患者5年生存率可以达到44%不完全切除则5年生存率可以达到14%目前观点也认为,不论是肺、骨或肝脏,孤立单一的转移病灶在患者身体条件许可条件下完整切除,对患者的生存获益价值很大。但客观而言,目前转移灶的手术治疗仍缺乏大宗病例研究,转移灶切除适应证尚未达成广泛其识。因此,转移灶的完整切除还应在多学科讨论的基础上,与患者充分详细沟通利弊后再综合决定。
2.舒尼替尼用药方案的选择??舒尼替尼作为一种羟吲哚酪氨酸激酶抑制剂,选择性抑制PDGFR-d、β, VEGFR-123, KIT, FLT-3, CSF-1RRET,具有抗肿瘤和抗血管发生活性。相比于IFN-a,其客观缓解率、无进展生存时间和总生存时间分别提高或延长35%6个月和14个月。是目前转移性肾细胞癌的标准一线治疗药物之一。舒尼替尼的不良反应为手足综合征、乏力、白细胞减少、高血压、血小板减少等,一般及时对症处理均可纠正。 该例患者在经过4年的靶向治疗后,依然维持病让稳定的状态。且不良反应尚可控制,达到了理想的控制疾病的目的。

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